1. Загальні відомості про страховий захистгромадян від нещасних випадків

Несподіванки тому так і називаються, що завжди відбу-ваються зненацька і найчастіше не залежать від нашого бажання.Прекрасно, якщо це приємні несподіванки, що роблять життя ціка-вішим. А якщо несподівана подія належить до неприємних? Дляфізичних осіб, які хочуть захистити себе і свою родину від наслід-ків різних неприємних несподіванок, керівників підприємств, якітурбуються про персонал, кращим виходом є придбання полісастрахування від нещасних випадків.

Довідково. Нещасний випадок — раптова, короткочасна,непередбачена та незалежна від волі застрахованої особи подія,що призвела до травматичного пошкодження, каліцтва або іншо-го розладу здоров'я людини.

Важливо. Страхування від нещасних випадків — вид осо-бистого страхування, що традиційно здійснюється з метою на-дання допомоги застрахованим особам у разі тимчасової або по-стійної втрати працездатності внаслідок впливу раптової,короткочасної, непередбаченої та незалежної від волі застрахо-ваної особи події [25].

Страхування від нещасних випадків є могутнім фінансовим ме-ханізмом, що дозволяє зберегти на колишньому рівні матеріальнийдобробут членів родини у випадку отримання травми, інвалідностіабо настання смерті застрахованої особи.

На відміну від страхування життя, страхування від нещаснихвипадків є видом короткострокового ризикового страхування. Цеозначає, що настання страхового випадку можна передбачити з пе-вною мірою вірогідності. І коли ймовірна подія настає застрахова-ний одержує страхову суму. У протилежному випадку виплата нездійснюється і страхові платежі не повертаються.

Страхування від нещасних випадків доповнює, але не замінюєсоціальне страхування, основами якого є законодавство Українипро загальнообов'язкове державне соціальне страхування та ЗаконУкраїни від 23 вересня 1999 року «Про загальнообов'язкове держа-вне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництвіта професійного захворювання, які спричинили втрату працездат-ності». Відшкодування шкоди, медична, професійна та соціальнареабілітація провадиться Фондом соціального страхування від не-щасних випадків — некомерційною самоврядною організацією, щодіє на підставі статуту та має статус юридичної особи

Страхування від нещасних випадків як послуга комерційнихстрахових компаній за формою проведення може бути обов'я-зковою та добровільною. Залежно від статусу особи, що укладаєдоговір, варто розрізняти індивідуальне (за кошти фізичних осіб) іколективне (за кошти юридичних осіб) страхування від нещаснихвипадків.

Розглянемо деякі критерії, що стосуються необхідності відборустраховими компаніями факторів, які суттєво можуть вплинути настраховий тариф, виставлений у договорі страхування від нещас-них випадків.

Найважливішим критерієм відбору ризику є професія. Різніпрофесії порізному небезпечні щодо ймовірності настання нещас-них випадків. Тому під час укладення договору страхувальник по-винен детально описати свою професію та її особливості. Немаєпотреби нагадувати, що однакові за назвою професії можуть матирізний ступінь ризику.

Якщо особа працює за декількома спеціальностями, то ступіньїхньої ризикованості береться дещо вищим.

У правилах страхування від нещасних випадків страхові компа-нії групують види діяльності за ступенем ризику з присвоєннямвідповідного страхового тарифу (табл. 1.4).

Важливим критерієм відбору ризику є здоров'я. Попередній ме-дичний огляд застосовують у спірних і незрозумілих випадках.

Страхова компанія бере до уваги ті захворювання та фізичні де-фекти, які;

зумовлюють настання нещасного випадку;

подовжують період видужування;

збільшують витрати на лікування;

ТАРИФИ СТРАХУВАННЯ ГРОМАДЯНВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

ускладнюють визначення факту настання нещасного випадку.

Таблиця 4.1

Види діяльності

Річний страховийтариф, % від стра-хової суми

1. Льотно-підйомний склад цивільної авіації; особи, причет-ні до виробництва, зберігання, випробовування вибуховихречовин та робітники хімічних лабораторій; міліція, охорон-ці, водолази;

робітники газорятувальних служб, рятівних станцій; коман-ди судів морської та річної флотилій; робітники важкої про-мисловості; будівельники; робітники повітряного транспор-ту; інкасатори та водії спеціального транспорту; водії-інструктори.

5,2

2. Особовий склад аеродромного обслуговування; робітникибанків, касири; робітники ветлікарні, газосховищ, газоелект-розварники; водій грейдера, вантажники; дезінфектори; ро-бітники обробної промисловості (паперово-целюлозна, ліснадеревообробна; робітники побутового та комунального об-слуговування (хімчистка, пральня); робітники зв'язку, кіно-механіки кустарі; робітники легкої промисловості, мисливціта рибалки, охоронці; робітники харчової промисловості,поліграфічних підприємств; пожежна охорона; робітникисільського господарства; робітники транспорту (крім повіт-ряного); виробництво хімічних речовин (крім отруйних тавибухових); робітники хімічних лабораторій; робітники еле-ктростанцій, експедицій.

5,8

3. Педагогічний персонал позашкільних дитячих закладів;гардеробники, артисти, двірники, дегустатори, домогоспода-рки, доморобітники; робітники з виготовлення виробів безмеханічної обробки; медперсонал, комірники, службовці;робітники бактеорологічної лабораторії та санітарно-епідеміологічних станцій; робітники торгівлі і громадськогохарчування (крім кухаря); управлінський персонал агропро-мислових об'єднань; інженерно-технічний персонал, непов'язаний з процесом виробництва; робітники пошти, теле-графу, телефону; викладачі студенти інститутів, коледжів,ліцеїв та інших освітніх закладів.

2,2

4. Особи, що від'їжджають в туристичні поїздки, за трутів-ками на відпочинок, а також службові відрядження.

0,2 на добу

5. Особи, що мешкають у готелях

0,2 на добу

Ризик нещасного випадку збільшується з віком. У процесі ста-ріння людина поступово втрачає рухливість та окремі рефлекснірухи, що може призвести до настання нещасного випадку. Хоча лі-тнім людям притаманна більша обережність у поведінці. Крайнійвік страхувальника майже всі страхові компанії схильні визначатине вище 65-ти років. Цей пункт пом'якшується тією умовою, що увипадку, коли фізична особа вже була застрахована раніше, тострахування може бути подовжене до 70—75-ти років.

Страхові компанії не схильні підписувати договори з особами,які вимагають укласти їх на дуже високі страхові суми, з такими,що мають скрутне матеріальне становище або з якими траплялисянещасні випадки кілька разів за короткий період часу.

Наслідком раптової, короткочасної, непередбаченої та незалежноївід волі застрахованої особи події (нещасного випадку) може бути:

тимчасова непрацездатність;

інвалідність;

смерть.

Під непрацездатністю слід розуміти неможливість продовжу-вати професійну діяльність або виконувати звичні обов'язки протя-гом певного проміжку часу. Під впливом лікування непрацездат-ність минає. Експертиза тимчасової непрацездатності здійснюєтьсяу лікувально-профілактичних установах і засвідчується лікарнянимлистом або відповідною довідкою. Якщо термін перебування на лі-карняному за непрацездатністю перевищує чотири місяці, постра-ждалий проходить медико-соціальну експертну комісію (МСЕК),яка може визнати стійку втрату непрацездатності і встановити пев-ну групу інвалідності.

Довідково. Інвалідність — соціальна недостатність (деза-даптація) внаслідок обмеження життєдіяльності людини, яка ви-кликана порушенням здоров'я зі стійким розладом функцій органі-зму, що призводить до необхідності соціального захисту ідопомоги [62].

Постраждалим від нещасного випадку може бути встановленаперша, друга чи третя група інвалідності.

Підставою для встановлення першої групи інвалідності є стій-кі, яскраво вираженої важкості функціональні порушення в органі-змі, зумовлені захворюванням, травмою або уродженим дефектом,що призводять до значного обмеження життєдіяльності людини,неспроможності до самообслуговування і викликають потребу впостійному, що не регулюються, сторонньому нагляді, догляді чидопомозі.

Підставою для встановлення другої групи інвалідності є стійкі,вираженої важкості функціональні порушення в організмі, зумов-лені захворюванням, травмою або уродженим дефектом, що при-зводять до значного обмеження життєдіяльності людини, при збе-реженій здатності до самообслуговування, та не викликаютьпотреби в постійному сторонньому нагляді, догляді чи допомозі.

Підставою для встановлення третьої групи інвалідності єстійкі, помірної важкості функціональні порушення в організмі,зумовлені захворюванням, наслідками травм або уродженими де-фектами, що призвели до помірно вираженого обмеження життєді-яльності, у тому числі працездатності, які потребують соціальноїдопомоги і соціального захисту.

Інвалідність може бути встановлена на строк від одного дотрьох років або безстроково. Безстрокова інвалідність означає по-стійну інвалідність, під якою розуміють фізичні або функціональнівтрати, які наносять застрахованому непоправної шкоди.

Ступінь втрати здоров'я впливає на розмір страхової суми, щовиплачується застрахованій особі за наслідками нещасного випадку.

Максимальна страхова сума виплачується спадкоємцям у випа-дку смерті страхувальника.

2. Обов'язкове особисте страхуваннявід нещасних випадків на транспорті

Серед основних принципів страхування від нещаснихвипадків необхідно виокремити економічну зацікавленістьсуб'єктів страхування, оскільки під час користування транспортоміснує ризик виникнення нещасного випадку, наслідком якого мо-жуть бути різноманітні втрати.

З метою уникнення чи зменшення можливих матеріальних таінших втрат унаслідок нещасного випадку на транспорті Постано-вою Кабінету Міністрів від 14 серпня 1996 року № 959 затвердженеПоложення «Про обов'язкове особисте страхування від нещаснихвипадків на транспорті»[8].

Дія цього Положення поширюється на:

пасажирів залізничного, морського, внутрішнього водного,автомобільного й електротранспорту, крім внутрішнього міського,під час поїздки або перебування на вокзалі, у порту, на станції,пристані;

працівників транспортних підприємств незалежно від формвласності та видів діяльності, які безпосередньо зайняті на транс-портних перевезеннях, а саме: водіїв автомобільного, електротран-спорту, машиністів і помічників машиністів поїздів (електровозів,тепловозів, дизель-поїздів);

машиністів поїздів метрополітену, провідників пасажирськихвагонів, начальників (бригадирів) поїздів;

поїзних електромонтерів;

кондукторів;

працівників вагонів-ресторанів, водіїв дрезин та інших оди-ниць рухомого складу; механіків (начальників) рефрижераторнихсекцій (поїздів);

працівників бригад медичної допомоги.

Обов'язкове особисте страхування не поширюється на па-сажирів:

морського і внутрішнього водного транспорту на прогулян-кових лініях;

внутрішнього водного транспорту внутрішньоміського спо-лучення і переправ;

автомобільного й електротранспорту на міських маршрутах.

Застрахованими вважаються:

пасажири з моменту оголошення посадки в морське аборічкове судно, поїзд, автобус або інший транспортний засіб домоменту завершення поїздки водії, тільки під час обслуговуван-ня поїздки.

Страховий платіж утримується з пасажира транспортною ор-ганізацією. яка має агентську угоду із страховиком, на лініях заліз-ничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного та еле-ктротранспорту на міжобласних і міжміських маршрутах у межаходнієї області, Автономної Республіки Крим у розмірі до 1,5 % вар-тості проїзду, на маршрутах приміського сполучення до 3 % варто-сті проїзду.

Кожному застрахованому транспортна організація, що виступаєагентом страховика, видає страховий поліс. Він може видаватися наокремому бланку або міститися на зворотному боці квитка. У стра-ховому полісі зазначається:

вид обов'язкового страхування;

найменування, адреса, телефон страховика;

розміри страхового платежу та страхової суми.

При страхуванні пасажирів усіх видів транспорту міжнароднихсполучень страховий платіж включається у вартість квитка й утри-мується з пасажира транспортною організацією у розмірі 2 % вар-тості проїзду в національній валюті України.

У разі, коли квиток повністю реалізується за іноземну валюту,страховий платіж включається у вартість квитка й утримується зпасажира у цій же валюті.

Пасажири, що мають право на безкоштовний проїзд відповіднодо чинного законодавства, підлягають обов'язковому особистомустрахуванню без сплати страхового платежу і без отримання нимистрахового поліса.

Страхові платежі, отримані від пасажирів, перераховуютьсятранспортними організаціями страховикам, які мають відповіднуліцензію, та уклали агентську угоду з цими організаціями.

У разі перевищення обсягів страхових платежів над виплатамистрахових сум страховики відраховують транспортним організаці-ям до 50 % зазначених сум згідно з укладеними ними договорамина фінансування запобіжних заходів, спрямованих на зменшеннятравматизму на транспорті.

Страхувальниками водіїв є юридичні особи або дієздатні гро-мадяни — суб'єкти підприємницької діяльності, які є власникамитранспортних засобів чи експлуатують їх і уклали із страховикомдоговори страхування.

Страховий платіж по обов'язковому особистому страхуваннюводіїв на залізничному, автомобільному та електротранспорті ви-значається у розмірі до 1 % страхової суми за кожного застрахова-ного.

Відносини між транспортними організаціями та страхови-ками щодо страхування пасажирів та водіїв визначаються укладе-ними між ними агентським угодами та договорами страхування.

Розмір страхової суми для кожного застрахованого становить3000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Страховими випадками є:

а)         загибель або смерть застрахованого внаслідок нещасного ви-падку на транспорті;

б)         одержання застрахованим травми внаслідок нещасного випа-дку та встановлення йому інвалідності;

в)         тимчасова втрата застрахованим працездатності внаслідокнещасного випадку на транспорті.

Якщо випадки, зазначені в підпунктах «а», «б» та «в» сталисявнаслідок неправомірних або навмисних дій застрахованого, вонине вважаються страховими й страхова сума при цьому не виплачу-ється.

Страховики виплачують страхові суми:

а)         у разі загибелі або смерті застрахованого внаслідок нещасно-го випадку на транспорті сім'ї загиблого або його спадкоємцю урозмірі 100 % страхової суми;

б)         у разі одержання застрахованим травми внаслідок нещасноговипадку на транспорті при встановленні йому інвалідності I гру-пи — 90 %, II групи — 75 %, III групи — 50 % страхової суми;

в) у разі тимчасової втрати застрахованим працездатності за кожнудобу — 0,2 % страхової суми, але не більше 50 % страхової суми.

Важливо. У разі смерті або встановлення інвалідності за-страхованому після тимчасової втрати працездатності таотримання ним страхової суми, потерпілому або його спадкоєм-цям виплачується різниця між максимальною страховою сумою,передбаченою для даного випадку, та вже отриманою страховоюсумою.

Транспортна організація на кожен нещасний випадок, що ставсяіз застрахованим на транспорті, повинна:

скласти акт про нещасний випадок із застрахованим водієм(форма Н-1, передбачена Положенням про розслідування нещаснихвипадків, професійних захворювань і аварій на підприємствах, вустановах і організаціях, затвердженим Постановою Кабінету Міні-стрів України від 10 серпня 1993 року № 623);

скласти акт про нещадний випадок з пасажирами галузевогозразка;

видати довідку потерпілому (що мав право на безкоштовнийпроїзд відповідно до чинного законодавства) із зазначенням відо-мостей про страховика (найменування, адреса, телефон).

Виплата страхової суми застрахованому здійснюється страхо-виком на підставі заяви застрахованого (його сім'ї або спадкоємця)про її виплату, акта про нещасний випадок, листа непрацездатностіабо довідки спеціалізованих установ про встановлення інваліднос-ті, а у разі загибелі або смерті застрахованого внаслідок нещасноговипадку — копії свідоцтва про смерть та документа про правона-ступництво для спадкоємців, а також страхового поліса або доку-мента, що його замінює (для пільгових категорій пасажирів — до-кумент, що підтверджує право на пільги).

Страхова сума виплачується не пізніше десяти діб із дня одер-жання необхідних документів через касу страховика або перерахо-вується на розрахунковий рахунок, зазначений застрахованим у за-яві, відповідно до рівня неоподатковуваного мінімуму доходівгромадян на день виплати.

Страхова сума виплачується незалежно від виплат за державнимсоціальним страхуванням та соціальним забезпеченням.

Суперечки між страховиком, страхувальником та застрахованим(його спадкоємцем) щодо виплати страхової суми вирішуються вустановленому законодавством порядку.

Міністерство транспорту, установи та організації, діяльністьяких пов'язана з експлуатацією транспортних засобів на залізнич-ному, морському, внутрішньому водному, автомобільному та елек-тро транспорті, постійно інформують пасажирів про порядок таумови здійснення обов'язкового особистого страхування, одержан-ня страхової суми в разі нещасного випадку.

3. Добровільне індивідуальне та колективнестрахування від нещасних випадків

Добровільне індивідуальне та колективне страхуваннявід нещасних випадків передбачає, що страхувальником може бу-ти юридична особа або дієздатний громадянин. Застрахованимиможуть бути особи, які на час укладення договору страхування не єонкологічно хворими, хворими з тяжкими формами захворюваннясерцево-судинної системи, ВІЛ-інфікованими, а також не перебу-вають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульо-зних, шкірно-венерологічних диспансерах. Застрахована особа (ви-годонабувач), яка визначена в договорі страхування, може бутизамінена страхувальником на іншу особу лише за згодою страхови-ка. При цьому страховик у разі збільшення страхового ризику маєправо вимагати доплати до страхового внеску.

У разі колективного страхування договір укладається страхува-льником — юридичною особою про страхування фізичних осіб, якіє його працівниками або членами родини цих працівників. До до-говору страхування додається список застрахованих осіб та інфор-мація, необхідна страховику для оцінки ризику.

Предметом страхування є майнові інтереси, що не суперечатьзаконодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям і працездат-ністю страхувальника (застрахованої особи).

Нещасним випадком слід уважати травматичне ушкодження;випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речо-винами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчо-вими продуктами, ліками; захворювання кліщовим енцефалітом(енцефаломієлітом), поліомієлітом; розриви (поранення) органівабо їх вилучення внаслідок неправильних медичних маніпуляційзастрахованої особи або її смерть.

Договір страхування укладається на підставі письмової заявистрахувальника за формою, встановленою страховиком. Для офор-млення договору страхування страховик може запросити додатковідокументи, що характеризують ступінь ризику.

Договір страхування оформлюється у двох примірниках,які мають однакову юридичну чинність і зберігаються в кожної зісторін.

Договір набирає чинності з моменту внесення першого страхо-вого платежу.

Він може передбачати інший порядок набуття чинності:

при розрахунках готівкою — з 00 годин 00 хвилин дня, на-ступного за днем сплати страхового внеску представнику страхо-вика або в касу сраховика;

при безготівкових розрахунках — з 00 годин 00 хвилин дня,наступного за днем надходження страхового внеску на розрахунко-вий рахунок страховика в повному обсязі або визначеній частині,якщо це обумовлено договором страхування.

Для укладення договору про страхування третіх осіб (крім дітейу віці до 16-ти років) необхідна письмова згода застрахованої осо-би. Факт укладання договору страхування може посвідчуватисястраховим полісом.

При поданні заяви на укладення договору страхувальник пови-нен надати інформацію, яку вимагає страховик, щодо стану здо-ров'я кожної особи, про страхування здоров'я якої укладається до-говір. В окремих випадках страховик може вимагати медичнеосвідчення цих осіб.

Термін дії договору страхування встановлюється за згодою сто-рін від одного до дванадцяти місяців. Проте в договорі може бутивказаний інший термін. Страховиком можуть встановлюватись об-меження щодо території дії договору страхування, а також за ві-ком — для застрахованої особи та інші обмеження.

Розмір страхового платежу та страхової суми за договоромстрахування, укладеним на термін менше одного року, визначаєть-ся як добуток річного страхового платежу та коефіцієнта коротко-строковості залежно від терміну дії договору страхування.

У разі, коли договір страхування укладено на неповні місяці,страховий платіж сплачується як за повний місяць.

Розмір страхової суми встановлюється за згодою сторін.

Страховими випадками є такі події:

Тимчасова втрата застрахованою особою загальної працезда-тності не менше ніж на сім днів унаслідок нещасного випадку (длянепрацюючих — під тимчасовою втратою загальної працездатностірозуміють перебування на амбулаторному або стаціонарному ліку-ванні не менше семи днів внаслідок нещасного випадку).

Стійка втрата застрахованою особою загальної працездатнос-ті (встановлення групи інвалідності) унаслідок нещасного випадку.

Смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.Такі випадки визнаються також страховими за умови, що вони ста-лися протягом шести місяців з дня нещасного випадку, який відбу-вся під час дії договору страхування, є безпосередніми його наслід-ками та підтверджені документами, виданими компетентними ор-ганами у встановленому законом порядку.

Не належить до страхового випадку подія, що відбулася внаслі-док вчинення страхувальником навмисних або неправомірних дій,що призвели до настання страхового випадку; дій страхувальника,який перебував у стані алкогольного, наркотичного або токсичногосп'яніння; самогубства або замаху на самогубство страхувальниказа винятком тих випадків, коли страхувальник (застрахована особа)був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб;навмисного спричинення страхувальником собі тілесних ушко-джень, у тому числі під впливом дій третіх осіб; вчинення вигодо-набувачем (спадкоємцем) навмисного злочину, що призвів до заги-белі або смерті страхувальника.

За настання страхового випадку страхувальник зобов'язаний:

Повідомити страховика протягом трьох робочих днів з мо-менту настання страхового випадку. У разі неможливості здійснен-ня цих заходів страхувальником повідомити страховика про на-стання страхового випадку може застрахована особа, вигодонабу-вач (спадкоємці застрахованої особи за законом).

Надати страховику необхідні документи, передбачені прави-лами та договором страхування.

Надати страховку достовірні дані про стан здоров'я застрахо-ваної особи, а також іншу необхідну достовірну інформацію на ви-могу страховика.

У зв'язку з встановленням інвалідності або при тимчасовійвтраті працездатності страхувальник надає письмову заяву на ви-плату страхової суми; оригінал договору страхування (страховогосвідоцтва); документи з лікувальних закладів, а саме: лікарнянийлисток або довідку про непрацездатність (у разі непрацездатності),довідку щодо амбулаторного (стаціонарного) лікування для дітей інепрацюючих; акт форми Н-1, якщо страховий випадок стався напідприємстві; документи, що підтверджують факт настання страхо-вого випадку, у тому числі довідку з ДАІ, якщо страховий випадоквідбувся внаслідок дорожньо-транспортної пригоди; довідки МСЕКпро встановлення інвалідності; документ, що посвідчує особу оде-ржувача страхової суми; інші документи за вимогою страховика.

У разі загибелі або смерті страхувальника вигодонабувач, спад-коємець, визнаний у встановленому законодавством порядку, надаєписьмову заяву на виплату страхової суми; оригінал договору стра-хування (страхового свідоцтва); виписний епікриз; акт форми Н-1,якщо страховий випадок стався на підприємстві; свідоцтво просмерть; документи, що підтверджують факт настання страховоговипадку, у тому числі довідку з Державтоінспекції (ДАІ), якщостраховий випадок відбувся внаслідок дорожньо-транспортної при-годи; свідоцтво на спадщину, засвідчене нотаріально; документ, щозасвідчує особу одержувача страхової суми; інші документи за ви-могою страховика.

Такі документи страхувальник (застрахована особа, вигодонабувачабо спадкоємець) подає страховику в термін, передбачений правиламита договором страхування, з дня настання страхового випадку.

Якщо для отримання страхового відшкодування необхідні до-кументи, отримання яких у цей термін не є можливим (рішення су-ду, свідоцтво про право на спадщину тощо), страхувальник зо-бов'язаний надати їх протягом терміну, передбаченого правиламита договором страхування, з дня отримання у відповідних органах.

Страховик виплачує страхову суму:

У разі загибелі або смерті страхувальника (застрахованоїособи) внаслідок нещасного випадку вигодонабувачу або спадко-ємцю в розмірі 100 % страхової суми.

У разі отримання страхувальником травми внаслідок нещас-ного випадку і встановлення інвалідності І групи виплачується100 %, II групи — 75 %, III групи — 50 % страхової суми.

У разі тимчасової втрати страхувальником працездатностійому виплачується за кожну добу 0,5 % страхової суми, але не бі-льше 50 % страхової суми.

Важливо. У разі смерті або встановлення інвалідності стра-хувальнику після тимчасової втрати працездатності та отри-мання ним страхової виплати страхувальнику (застрахованійособі або його спадкоємцю) виплачується різниця між страховоювиплатою та вже отриманою страховою виплатою.

Якщо травму отримала застрахована дитина (застрахована осо-ба віком до 16-ти років), страхова сума (її частина) виплачуєтьсябатькам або особі, яка визнана опікуном згідно з чинним законо-давством України, з розрахунку 0,5 % страхової суми за кожну до-бу згідно з лікарняним листком або довідки з медичної установи,але не більше 50 % страхової суми.

Договір страхування стосовно страхувальника, якому здійсню-валися страхові виплати, не припиняє чинності до кінця терміну дії.Відповідальність страховика визначається як різниця між страхо-вою сумою згідно з договором і раніше проведеними виплатами.Загальна сума страхових виплат зі страхових випадків не може пе-ревищувати страхової суми за договором страхування.

Страхова сума виплачується в термін, передбачений правиламита договором страхування, з дня прийняття рішення про виплату наоснові страхового акта, готівкою або безготівковим розрахунком.Форма виплати страхової суми (її частини) визначається договоромстрахування. Днем виплати страхової суми вважається день її спи-сання з поточного рахунку страховика.

Страхова виплата може бути здійснена представнику страхува-льника (застрахованої особи, вигодонабувача) за довіреністю, офо-рмленою в установленому законодавством порядку.

За кожну добу затримки виплати страхової суми страхувальни-ку виплачується штраф чи пеня, розмір яких визначається в дого-ворі страхування.

Контрольні питання

Що таке нещасний випадок та які критерії відбо-ру ризику використовуються страховими компаніямипри вирішенні питання про укладення договору страху-вання?

Якими можуть бути наслідки нещасного випадкудля застрахованої особи і з якою метою вони встанов-люються?

Обгрунтуйте потребу в запровадженні обов 'я-зкового особистого страхування від нещасних випадківна транспорті?

Розкрийте основні умови обов 'язкового особисто-го страхування від нещасних випадків на транспорті?

Наведіть перелік документів, на підставі якихстрахова компанія зобов 'язана здійснити страхову ви-плату пасажирам (спадкоємцям) у разі настання неща-сного випадку на транспорті?

Які випадки в правилах добровільного страхуваннявважаються нещасними?

Як укладається договір страхування від нещаснихвипадків фізичними та юридичними особами?

Яка основна умова набуття чинності договоромстрахування від нещасних випадків?

Що повинен зробити страхувальник при настанніподії, визначеної договором добровільного страхуваннявід нещасних випадків?

У якому порядку та на яких умовах і в яких обся-гах виплачується страхова сума за договором доброві-льного страхування від нещасних випадків?

ТЕМА 5

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Загальна характеристика медичного страхування і ос-новних систем фінансування сфери охорони здоров'я.

Форми медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування.

Концепиія асистансу та ії практичне застосування вмедичному страхуванні осіб, які від'їжджають за кордон.

1. Загальна характеристика медичного страху-вання та основних систем фінансування сфериохорони здоров'я

Важливо. Медичне страхування — це страхування на випа-док утрати здоров'я з будь-якої причини, у тому числі у зв'язку зхворобою та нещасним випадком [36].

Сутність медичного страхування полягає в тому, що,сплативши одноразово страховий внесок, значно менший, ніж вар-тість усіх медичних послуг, громадяни мають змогу протягом рокубезкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфі-кованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.

Мабуть, жодний з видів страхових послуг не викликає в нашійкраїні таких бурхливих дискусій, як медичне страхування. Між тимсвітова практика виробила значну кількість принципів організаціїмедичного страхування. Зупинимось на деяких аспектах аналізумеханізмів фінансування систем організації охорони здоров'я, щоіснують у різних країнах світу.

Залежно від способу фінансування можна виокремити державну(бюджетну), соціальну та приватну системи.

Системи соціального медичного страхування викликають най-більшу зацікавленість, оскільки вони мають ряд переваг над інши-ми. Передусім над приватною системою, бо система соціальногомедичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунокцентралізовано створеного фонду, забезпечуючи, за інших рівнихумов, однакові соціальні гарантії в наданні медичної допомоги на-селенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їхплатоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє наумовах солідарності та принципу «багатий платить за бідного, здо-ровий — за хворого, молодий — за старого».

У деяких публікаціях, присвячених медичному страхуванню, за-значається, що приватні системи охорони здоров'я мають низкунедоліків, найсерйознішим з яких є значне обмеження можливос-тей державного регулювання сфери медичного обслуговування на-селення країни [34].

Вивчення зарубіжного досвіду засвідчує, що в країнах з ринко-вою економікою існує два основних типи систем фінансуванняохорони здоров'я:

американська — заснована переважно на самозабезпеченнінаселення у випадку хвороби;

західноєвропейська — заснована значною мірою на суспіль-них фондах страхування.

Зупинимось детальніше на особливостях західноєвропейськоїсистеми.

В Західній Європі обсяг медичних послуг, що надаються тій чиіншій особі, яка є учасником систем страхування, не залежить відрозмірів її внеску до страхових фондів. У формуванні фондів охо-рони здоров'я беруть участь наймані працівники, підприємці тадержава. Однак ступінь їх участі має різний характер. Тут можнавиокремити дві групи країн:

перша група — Англія, Ірландія, Данія та ін. Основна частинафондів формується державою, частка якої становить від 50 до 90 %;

друга група — Німеччина, Франція, Голландія, Бельгія та ін.Суспільні фонди охорони здоров'я формуються переважно за раху-нок внесків найманих працівників та підприємців за мінімальноїфінансової участі держави.

Але в усіх країнах ці фонди перебувають під контролем держа-ви. Система медичного страхування забезпечує її учасникам твердугарантію повернення коштів у вигляді медичних послуг. Робітникита службовці отримують доступне за ціною медичне обслуговуван-ня, підприємці ж, які використовують найману робочу силу, маютьдержавну підтримку.

Важливим є те, що цільові страхові фонди формуються на деце-нтралізованій основі. Тому місцева влада має можливість самостій-но визначати умови фінансування та обсяги пільг. На підставі оцін-ки місцевих можливостей та потреб у медичній допомозі, органимісцевого самоврядування можуть акумулювати додаткові коштита розширювати на цій основі набір гарантованих видів медичноїдопомоги. Крім того, місцеві та регіональні бюджети є основнимджерелом фінансування охорони здоров'я в більшості розвинутихкраїн. Наприклад, уряд Норвегії виділяє лише 15 % коштів, Шве-ції — 14 %, Фінляндії — 35 %, Німеччини — 19 % від необхідногообсягу.

Таким чином, система соціального медичного страхування най-повніше відповідає потребам та можливостям державного регулю-вання. її перевагою є також те, що підприємства беруть пряму, а неопосередковану участь у формуванні страхових фондів. Вони мате-ріально зацікавлені в тому, щоб робітники не страждали від неза-довільних умов праці, екологічно шкідливих виробництв та техно-логій, бо це неминуче призведе до додаткових витрат: посилюєтьсятиск суспільства на користь більш вагомої участі фірм у фінансу-ванні медичної допомоги, збільшуються ставки страхових внесківтощо.

З метою уникнення додаткових платежів податкового характерукомпанії вживають заходів, спрямованих на попередження захво-рювань та виробничого травматизму робітників. Поліпшення умовпраці та реалізація екологічних проектів стають засобом економіїза іншою статтею витрат — фінансування медичного страхування.Саме ця зацікавленість у здоровому персоналі і відрізняє страховісистеми. Більші суми витрат на надання медичної допомоги при-мушують підприємців порівнювати можливу вигоду від викорис-тання шкідливих для здоров'я робітників виробництв з постійнимивитратами на відновлення їх здоров'я.

Система соціального медичного страхування має й інші перева-ги. її страхові програми відкриті для всіх зацікавлених підпри-ємств, у тому числі й тих, які не можуть побудувати власні медичнізаклади. Це дає змогу не тільки раціонально та ефективно викорис-товувати наявні ресурси, але й залучати додаткові кошти на охоро-ну здоров'я. Програми не притісняють інтереси незастрахованих,оскільки джерелом додаткових пільг та послуг є зароблені кошти, ане бюджетні асигнування, розмір яких багато в чому визначаєтьсястатусом підприємства.

Важливим є те, що страхові програми забезпечують можливістьдля проведення єдиної політики охорони здоров'я на місцях, ство-рюють умови для реалізації регіональних медичних програм.

Нині системи соціального медичного страхування діють у 25-тикраїнах світу з населенням близько 711 млн чол. Це переважно розви-нуті країни Західної Європи, Північної Америки, Ізраїлю та Японії.

Але в більшості країн існують змішані системи медичного стра-хування. Це означає, що в одних країнах переважає державне ме-дичне страхування, в інших — приватне. Ступінь розвитку добро-вільного приватного страхування залежить насамперед, від потребу додатковому медичному обслуговуванні, яке не забезпечуєтьсяобов'язковими страховими програмами, а також від того, якою мі-рою окремі групи населення з високим рівнем доходів можуть на-дати перевагу лікарям приватної практики.

Пріоритет тих чи інших форм медичного страхування в кожнійкраїні залежить від конкретних економічних, демографічних такультурно-історичних умов, які характеризують загальний станздоров'я населення та існуючий рівень медичного обслуговування.

2. Форми медичного страхування

За формою проведення медичне страхування може бутияк в добровільним, так і обов'язковим. Обом формам властиві своїпереваги та недоліки. Водночас обов'язкове медичне страхуваннямає одну суттєву перевагу — воно забезпечує регулярність надхо-дження грошових коштів, створюючи, тим самим можливість плану-вання медичної допомоги. У різних країнах залежно від особливос-тей розвитку охорони здоров'я надається перевага тій чи іншійформі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування іс-нує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та іншихкраїнах. Водночас наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає доб-ровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхуванняпоширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах із розвинутими системами суспіль-ної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, ав країнах, де більший розвиток мають приватні (комерційні та не-комерційні) страхові програми, використовується добровільне ме-дичне страхування. В Ізраїлі, наприклад, добровільне медичнестрахування реалізується товариствами взаємодопомоги, профспіл-ками, різноманітними благодійними, релігійними та іншими неко-мерційними організаціями.

Добровільним також є додаткове медичне страхування в краї-нах, де діє обов'язкове медичне страхування. Воно є дуже пошире-ним у Японії. У цій країні державне страхування не забезпечуєвсього комплексу медичної допомоги.

В Україні система охорони здоров'я населення має виключнобюджетне фінансування. Медичне страхування розміщується напершій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, ви-значених статтею 7 Закону України «Про страхування» [4].

Тривалий час на розгляді в Парламенті України перебувають4 проекти законів, що стосуються запровадження системи обов'я-зкового медичного страхування:

проект закону про загальнообов'язкове державне соціальнемедичне страхування (реєстраційний № 4505);

проект закону про загальнообов'язкове державне соціальнемедичне страхування (реєстраційний № 4505-1);

проект закону про фінансування охорони здоров'я та медичнестрахування (реєстраційний № 3370);

проект закону загальнообов'язкове медичне страхування (ре-єстраційний № 3370-1).

Ці проекти залежно від їх концептуальної спрямованості можнарозділити на дві групи:

група — законопроекти № 4505 та № 4505-1 ґрунтується наконцепції соціального страхування і передбачають створення одно-го національного страхового фонду;

група — законопроекти № 3370 і № 3370-1 ґрунтується наконцепції обов'язкового цивільного (комерційного) страхування таорієнтовані на створення конкурентного ринку обов'язкового ме-дичного страхування за участю багатьох конкуруючих комерційнихстрахових компаній.

Проекти № 4505 та № 4505-1 у цілому є майже ідентичними,однак певні відмінності між ними все ж існують.

Згідно з проектом № 4505, перелік медичних послуг, на які ма-ють право застраховані особи, повинен визначатися щорічно окре-мим законом на рівні парламенту, а відповідно до проекту № 4505-1, цей перелік має бути представлений у вигляді Базової програмиобов'язкового медичного страхування, що затверджується Кабіне-том Міністрів України.

Крім того, у проекті № 4505-1 зроблено спробу в загальному ви-гляді визначити не лише перелік послуг, вартість яких буде покрива-тися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, але йконкретно визначити перелік послуг, вартість яких не буде покрива-тися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. Прицьому в останньому із зазначених переліків послуг чітко вказані ін-ші, ніж обов'язкове медичне страхування, джерела фінансування.

Проект № 4505-1 по-іншому, ніж проект № 4505, визначає статусФонду медичного страхування. Відповідно до проекту № 4505-1, цейФонд повинен мати статус державної самоврядної некомерційноїорганізації. А згідно з проектом № 4505 — статус некомерційної (не-зрозуміло якої — державної чи недержавної) самоврядної організації.Інші відмінності між проектами № 4505 та № 4505-1 є незначними.

Відмінності між проектами № 3370 і № 3370-1 є суттєвішими.

Головною відмінністю проекту № 3370-1 є те, що в ньому маємісце спроба легалізувати використання солідарних форм взаємно-го страхування на рівні територіальних громад.

Проект 3370-1 передбачає створення фонду взаємного страху-вання — лікарняної каси — у кожній територіальній громаді таобов'язкову сплату внесків у таку касу кожним членом територіа-льної громади. При цьому кошти, що акумулюються в лікарнянійкасі, можуть витрачатися лише на утримання сімейного лікаря,який надає першу допомогу членам громади, та покриття витратцього лікаря (на додаток до коштів, передбачених договором міжсімейним лікарем і відповідним територіальним відділенням Меди-чного страхового бюро України, створення якого передбачено цимзаконопроектом і про яке детальніше йтиметься нижче).

Оплата спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної до-помоги, відповідно до проекту № 3370-1, повинна забезпечуватисяза кошти обов'язкового медичного страхування, яке здійснюютьконкуруючі комерційні страхові компанії — члени Медичногострахового бюро України і безпосередньо зазначене Бюро. Водно-час, згідно із законопроектом № 3370, оплата спеціалізованої та ви-сокоспеціалізованої медичної допомоги може здійснюватися як зарахунок коштів бюджету, так і за рахунок коштів медичного стра-хування.

Структуру Медичного страхового бюро України утворюютьдва централізованих резервних страхових фонди:

державний медичний фонд, засновником якого є держава вособі Кабінету Міністрів України (цей фонд повинен використову-ватися для забезпечення громадянам гарантій безоплатної спеціалі-зованої медичної допомоги та співоплати за надану застрахованимвисокоспеціалізовану медичну допомогу в межах коштів бюджетуфонду);

недержавний медичний фонд, засновником якого є комерцій-ні страхові компанії, що мають ліцензію на право здійснення меди-чного страхування (метою цього фонду має бути забезпечення гро-мадянам гарантій на високоспеціалізовану медичну допомогу вмедичних закладах за місцем проживання за умови укладення до-говору про страхування з однією зі страхових компаній).

Таким чином, згідно зі законопроектом № 3370-1, Медичнестрахове бюро України має забезпечувати:

часткову оплату першої медичної допомоги, що надається сі-мейними лікарями (на додаток до іншої частини оплати цієї допо-моги, що забезпечується за рахунок коштів взаємного страхуваннячерез лікарняну касу на рівні територіальної громади);

оплату за рахунок коштів державного медичного фонду вар-тості наданої застрахованим спеціалізованої медичної допомоги іспівоплату вартості високоспеціалізованої медичної допомоги вмежах коштів бюджету цього фонду;

3) оплату за рахунок коштів недержавного медичного фонду ва-ртості наданої застрахованим високоспеціалізованої медичної до-помоги (у випадках, коли кошти та майно страхової компанії —члена Медичного страхового бюро, що ліквідується чи визнана ба-нкрутом, є недостатніми для виконання зобов'язань страховика задоговором про обов'язкове медичне страхуванняя).

Джерелами формування зазначених централізованих страховихрезервних фондів передбачається зробити:

частину суми коштів збору на обов'язкове соціальне страху-вання (не медичного);

кошти Державного та місцевих бюджетів, що виділяютьсяна охорону здоров'я (крім коштів Державного бюджету, що ви-діляються на відповідні загальнодержавні програми в зазначенійсфері);

акциз на тютюн та алкоголь;

податок на рекламу тютюну та алкоголю;

штрафи й податки за забруднення навколишнього середовища;

прибуток від операцій із цінними паперами, що є власністюМедичного страхового бюро України;

прибуток від тимчасово вільних коштів державного та недер-жавного медичного фондів на депозитних рахунках;

вступні внески страхових компаній при вступі до Медичногострахового бюро України (розмір визначається КоординаційноюРадою Медичного страхового бюро України);

відрахування страхових компаній від страхових премій обов'я-зкового медичного страхування (у розмірі, що визначається РадоюМедичного страхового бюро України);

пеня за несвоєчасні відрахування від страхових премійобов'язкового медичного страхування;

кошти, повернуті Медичному страховому бюро України в ре-гресному порядку (у випадках, коли Медичне страхове бюроУкраїни сплатило за страховими зобов'язаннями страхової компа-нії — члена Бюро за високоспеціалізовану медичну допомогу, на-дану медичними закладами застрахованим особам).

Однак проект № 3370-1 чітко не розмежовує, які із названихджерел призначені для формування державного фонду, а які — дляформування недержавного фонду.

Проект № 3370-1 (на відміну від проекту № 3370) не передбачаєбезпосереднього регулювання розмірів страхових сум і максималь-них розмірів страхових тарифів, делегуючи розв'язання цих над-звичайно важливих проблем до компетенції вказаного вище Меди-чного страхового бюро України. Аналогічно проект делегує Медич-ному страховому бюро вирішення питання про встановлення по-рядку та умов формування зазначених вище централізованих стра-хових резервних фондів.

З негативних характеристик проекту № 3370-1, що відрізняєйого від проекту № 3370, є те, що він навіть у загальному вигля-ді не дозволяє визначити конкретні обсяги медичної допомоги,на яку будуть мати право застраховані особи і порядок оцін-ки вартості медичної допомоги, що надається застрахованимособам.

Ще однією відмінною рисою проекту № 3370-1 є те, що віндозволяє здійснювати медичне страхування будь-якій страховійкомпанії, яка має відповідну ліцензію (водночас проект № 3370дозволяє займатися цією діяльністю лише спеціалізованим ме-дичним страховим компаніям, які не мають права займатися ні-якими іншими видами страхування, крім обов'язкового і добро-вільного медичного страхування, добровільного страхування віднещасних випадків та добровільного страхування на випадокхвороби).

Проте вирішення проблеми реалізації обов'язкового медич-ного страхування багато років гальмується, а система охорониздоров'я населення України перебуває на дуже низькому та не-задовільному рівні. Частково проблему поліпшення якості меди-чних послуг та розширення їх діапазону може вирішити доброві-льне медичне страхування, що може бути індивідуальним таколективним.

Важливо. Суб'єктами добровільного медичного страхуванняє страхові компанії, які мають відповідну ліцензію, страхувальни-ки фізичні